※つくば市からの問い合わせについて、対応される方の所属、連絡先等を記載願います。
□
必須提出。 本紙。
□
必須提出。
加算内容に変更がない場合であっても提出すること。
※居宅サービスと，地域密着型サービスで様式が異なるため，それぞ れのサービスをまとめて届出する場合は，２種類の届出書を添付する こと。
□
必須提出。
加算内容に変更がない場合であっても提出すること。
複数のサービスをまとめて届出する場合，全てのサービスに係る体制 等一覧表を提出すること。（介護予防サービス等も含むことに注意。）
□
必須提出。
予防サービスを実施していない場合など，特別な場合をのぞいて様式 ４で提出すること。
（様式３で提出希望の場合は，つくば市高齢福祉課と事前に協議する こと。）
□
必須提出。
別紙記入例を参照。
□
必須提出。
（つくば市所在事業所分のみの提出で可。）
□
茨城県内で複数の指定権者分をまとめて届出する場合，茨城県内分 を作成し提出すること。
□ 複数の都道府県分をまとめて届出する場合，添付すること。
□ キャリアパス要件Ⅱに該当する場合，必須提出。 法人名
法人所在地
所属・担当者名
連 絡 先
提出書類（
確認した書類の□欄にレ印を付けてください。）
キャリアパス要件Ⅱに係る，資質向上 の目標及び目標実現のための具体的
な取り組みの内容を示す書類
処遇改善計画書連絡表
届出対象都道府県内一覧表 （別紙様式２－添付２）
都道府県状況一覧表 （別紙様式２－添付３） 処遇改善計画書連絡表
介護給付費算定に係る 体制等状況一覧表
介護職員処遇改善加算届出書 （原則，様式４で提出）
介護職員処遇改善計画書 （別紙様式２）
指定権者内事業所一覧表 （別紙様式２－添付１） 介護給付費算定に係る 体制等に関する届出書
担当部署（事業所名） 担当者氏名
TEL FAX 〒
□
必須提出。
前年度は場合により省略可としていたが，平成29年度の計画では必
ず添付すること。
賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程，キャリアパス要件Ⅰに 係る任用要件及び賃金体系に関する規程，キャリアパス要件Ⅲに係 る昇給の仕組みに関する規程を就業規則と別に作成している場合に はそれらの規程も提出すること。
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必須提出。
過年度に提出していても、必ず提出すること。
契約期間が有効であるかどうか，必ず確認すること。 労働保険に加入していること
